Denuncia Sinistri

*campi obbligatori

Dati del soggetto che si rappresenta

Cognome e nome*

Data di nascita*

Luogo di nascita*

Codice fiscale*

Via*

N.*

Località*

Cap*

Città*

Provincia*

Telefono*

Cellulare

Email*

Pec

Legale rappresentante*

Sede legale*

N.*

Località*

Cap*

Città*

Provincia*

Telefono*

Cellulare

Email*

Pec*

Dati fornitura servizio

Via*

N.*

Località*

Cap*

Città*

Provincia*

Codice anagrafico*

Codice servizio*

Tipologia servizio*:

Acquedotto

Depurazione / Fognatura

Tipologia uso*:

Domestico

Non domestico

Altro (scuole, ospedali, edifici pubblici, centri sportivi, commerciale, industriale, artigianale, terziario, produttivo)

Chiede con la presente il risarcimento del danno subito a seguito di sinistro come di seguito descritto

Descrizione dell'evento*

Descrizione dei danni subiti a cose/oggetti*

Stima (€) dei danni subiti a cose/oggetti (allegare preventivo/fattura)*

Eventuali lesioni fisiche

Descrizione delle lesioni subite*

- CERTIFICAZIONE MEDICA DELLE LESIONI FISICHE SUBITE*

- SPESE MEDICHE SOSTENUTE*

DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO
(da produrre in relazione alla tipologia del danno)

- COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE (OBBLIGATORIO)*

- FOTOGRAFIE DEL LUOGO DEL SINISTRO*

- FOTOGRAFIE RAFFIGURANTI IL DANNO*

- PREVENTIVO DELLA RIPARAZIONE*

- FATTURA DELLA RIPARAZIONE*

- ALTRO